Fehler und daraus resultierend Unfälle und Verletzungen.

Wir gehen unseren Denkpfad weiter in der Annahme, dass wir uns darüber einig sind: Keiner von uns will Fehler machen, keiner will sich verletzen!

Warum ist das von Bedeutung? Wenn Fehler gemacht werden und Unfälle und Verletzungen die Folge sind, dann sollten wir unsere diesbezüglichen Reaktionen vor dem Hintergrund bestimmen, dass die Ursache sehr oft im Unterbewusstsein begründet ist.

Nein, in der Aufarbeitung von Beinaheunfällen und Unfällen mit Verletzungen stellen Betriebe mehrheitlich fest, dass Mitarbeitende die Gefahren und das Risiko kennen, sie können den Inhalt von Unterweisungen in eigenen Worten wiedergeben, sie nehmen das Thema ernst. Sie sollten also alles haben, um einen Unfall zu vermeiden. Sie wissen, was zu tun ist, um Unfälle zu vermeiden, aber im entscheidenden Augenblick war das Wissen nicht abgreifbar und hatte keinen Einfluss auf das Verhalten.

Die Analyse von betrieblichen Unfallgeschehen ergibt, dass in 95% der Fälle, in denen Mitarbeitende einen Fehler machen und sich verletzen, sie durch Zustände wie Hektik, Multitasking, Frustration, Müdigkeit, Nachlässigkeit/Überheblichkeit durch Routine oder UTI (Under The Influence – leichte Drogen wie Alkohol, Medikamente und harte Drogen) betroffen waren, einzeln oder in Kombination.

Ja, wir nennen es das Zustand-Fehler-Risiko-Muster. Zustände wie Hektik, Multitasking, Frustration, Müdigkeit, Nachlässigkeit/Überheblichkeit durch Routine oder UTI (Under The Influence – leichte Drogen wie Alkohol, Medikamente und harte Drogen), einzeln oder in Kombination, schwächen unsere situative Aufmerksamkeit, eröffnen dadurch Räume für Fehler, die dann das Verletzungsrisiko erhöhen.

Aus der riesigen Vielfalt der Reize und Informationen, die unsere Sensorik aufnimmt, sortieren wir unbemerkt einen recht kleinen Teil aus, der für unsere Interaktion mit der Umwelt in der aktuellen Situation in Bezug auf Sicherheit und Zielsetzung von Bedeutung ist. Wir sind voll dabei, oder mit anderen Worten, wir sind mit den Augen und dem Kopf voll bei der Sache.

Die große Mehrheit der Befragten stellt fest, dass sie bei dem erinnerten Unfall nicht mit den Augen oder dem Kopf voll bei der Sache waren. Ihre situative Aufmerksamkeit war eingeschränkt durch Zustände wie Hektik, Multitasking, Frustration, Müdigkeit, Nachlässigkeit/Überheblichkeit durch Routine oder UTI (Under The Influence – leichte Drogen wie Alkohol, Medikamente und harte Drogen), einzeln oder in Kombination.

In der Regel lautet die Antwort NEIN. Es passiert sehr selten (unter 5% der Fälle), dass wir einen Unfall erleiden oder verletzt werden, obwohl wir mit den Augen und dem Kopf bei der Sache waren. Wenn wir unseren Handlungs- oder Bewegungsraum bewusst im Auge behalten und wenn wir durchdenken, was wir mit welcher Konsequenz tun, dann ist das Fehler- und Verletzungsrisiko verschwindend gering.

Ja, wenngleich es wie gesagt keine absolute Fehlerfreiheit und Sicherheit gibt.

Augen bei der Sache bedeutet, dass wir bewusst wahrnehmen und identifizieren, und Kopf bei der Sache bedeutet, dass wir darüber nachdenken, was wir tun und unser Verhalten an die Situation anpassen, z.B. in Unterweisungen vermittelte organisatorische Vorgaben beachten und Verhaltensregeln umsetzen, oder wo notwendig, diese nach sorgfältiger Prüfung anpassen.

Situative Aufmerksamkeit erfordert Konzentration und ist anstrengend. Der Mensch ist in der Regel nach 30 bis 45 Minuten konzentrierter Aufmerksamkeit mental erschöpft und benötigt eine Regeneration, um die Konzentration weiterhin aufrecht zu erhalten.

Situative Aufmerksamkeit und das bewusste Einhalten von Regeln ist also ein Fall von

Verlässlichkeit und Sicherheit durch Geistesgegenwart und bewusste Entscheidungen.

Nein! Wir haben zwar jeden Tag viele Stunden Wachphase, das ist aber nicht gleichzusetzen mit Geistesgegenwart und bewussten Entscheidungen.

Es ist überraschend, wenn wir uns das einmal bewusst machen, dann stellen wir fest, dass wir an Tagen, die durch viel Routine geprägt sind, 80 bis 90% der Wachphase im Autopiloten unterwegs sind. Nur bei Tätigkeiten, die ungewohnt und neu für uns sind oder in denen wir komplexe und fordernde Aufgabenstellungen bewältigen, sind wir voll geistesgegenwärtig, bewahren situative Aufmerksamkeit und treffen bewusste Entscheidungen.

Unser Verhalten wird mit dem Nachlassen der situativen Aufmerksamkeit zunehmend durch unser Unterbewusstsein gesteuert. Wir haben so zu sagen, ohne die Erlaubnis zu erteilen, unserem Unterbewusstsein die Entscheidungen unseres Lebens anvertraut. Und dieses Unterbewusstsein, unser SELBST, handelt auf der Basis von Gewohnheiten, so wie es gestern und vorgestern oder seit Jahren entschieden und gehandelt hat. Fehlerfreiheit und Sicherheit ist solange gewährleistet, wie sich an der heutigen Situation im Vergleich zur Vergangenheit nichts geändert hat und die interne Routine noch angemessen ist. Sobald etwas Unerwartetes passiert, können wir nur hoffen, dass die Gewohnheit/Routine noch angemessen ist bzw. dass wir noch genug Zeit haben, auf das unerwartete Ereignis angemessen zu reagieren. Beachte: In unserer schnelllebigen und komplexen Gesellschaft ist die Wahrscheinlichkeit von unerwarteten Ereignissen zunehmend.

Ein Ausweg aus diesem potenziellen Sicherheits-Engpass liegt in der Anwendung des ConverSafe SELFTY-Kompasses, den wir später ansprechen.

Der Übergang von Geistesgegenwart zu Autopilot ist je nach Distraktor fließend oder adhoc. Ein Distraktor ist ein kritisches Ereignis, das unsere Aufmerksamkeit von sicherheitsrelevanten Themen ablenkt. Unser Blick ist nicht mehr auf das gerichtet, was wir gerade tun, oder erfasst nicht mehr jene Richtung, in die wir uns bewegen, unser Geist beschäftigt sich nicht mehr mit dem, was wir gerade tun, sondern mit etwas ganz anderem. Multitasking, Frustration, Müdigkeit, Nachlässigkeit/Überheblichkeit durch Routine oder UTI (Under The Influence – leichte Drogen wie Alkohol, Medikamente und harte Drogen) wirken als Distraktoren negativ auf die Geistesgegenwart. Hektik (im Sinne von schneller als normal) kann z.B. sehr plötzlich einsetzen, mentale Müdigkeit ist eher ein schleichender Prozess über 20 bis 30 Minuten, Frustration kann ebenfalls adhoc entstehen aber auch schleichend als Ergebnis eines kontinuierlich degradierenden Prozesses sein. Multitasking kann im Zeitalter der Smartphones und der Infotainment-Systeme die Aufmerksamkeit zu lebenswichtigen Tätigkeiten innerhalb von Sekundenbruchteilen buchstäblich in Scheibchen schneiden.

Studien zeigen, dass ein erwerbstätiger Mensch zwischen 20 und 50 Fehler pro Tag (konservative Betrachtungsweise) macht, die irgendwo im Spektrum zwischen situativer Aufmerksamkeit und geistiger Abwesenheit zu unterschiedlichen Gefahrenmomenten führen. Sensibilisieren Sie sich für die hier geschilderten Zusammenhänge und gehen Sie selbst auf Entdeckungsreise. Eine anfängliche Skepsis wird sich sehr schnell auflösen.

Wenn wir unvoreingenommen diese Fragestellung angehen, dann stellen wir fest, dass wir in 85 bis 95% der Fälle, in denen wir einen Fehler machen und einen Beinaheunfall oder einen Unfall mit Verletzung erleiden, diesen auf eigenes Verhalten zurückführen können. In nur 10% der Fälle ist es das Verhalten anderer Menschen und in weniger als 5% der Fälle ist es auf eine technische Ursache zurückzuführen. Sie glauben das noch nicht? Gehen Sie unvoreingenommen in sich, achten Sie gezielt darauf und bedenken Sie, Sie hätten es vermeiden können, wenn Sie mit den Augen und dem Kopf bei der Sache gewesen wären.

In der Regel findet nach der Analyse des Vorfalls eine erneute Unterweisung und ggfs. eine disziplinarische Würdigung statt. Und es wird geprüft, ob technische Mittel den Kontakt mit gefährlicher Energie grundsätzlich unterbinden können.

Erinnern Sie sich an unsere Annahme am Anfang des Denkpfades? Keiner von uns will Fehler machen, keiner will sich verletzen! (Wir sehen hier von den wenigen Fällen ab, in denen bewusst Regeln missachtet werden).

Und trotzdem passiert es.

Technische Maßnahmen sind immer sehr spezifisch und örtlich gebunden, wir verlassen uns in Zukunft darauf. Das fehlerträchtige Verhaltensmuster wird dadurch nicht adressiert und ähnliches kann uns an anderer Stelle und außerhalb des Arbeitsplatzes erneut widerfahren. Wir können die Problematik auch einordnen unter erlernter Hilflosigkeit.

Unterweisungen und disziplinarische Würdigung sind das, was wir als „mehr vom Gleichen“ bezeichnen. Es sind Standardreflexe, die das Aktionsbedürfnis befriedigen, bei denen wir allerdings ernsthaft bezweifeln, dass sie zielführend sind und die Root Cause adressieren: Denke daran, das nächste Mal daran zu denken!

Wenn wir darüber reflektieren und in der Folge gezielt darauf achten, dann stellen wir fest, dass wir den überwiegenden Teil des Tages im Autopiloten unterwegs sind, also unterbewusst gesteuert sind, also mehr oder eher weniger mit den Augen und mit dem Kopf bei der Sache sind.

Treffen wir bewusste und reflektierte Entscheidungen, wenn wir morgens aufstehen und in die Hausschuhe schlüpfen, duschen gehen, die Zahnpasta auftragen, den Frühstückstisch decken, den Brotaufstrich festlegen, den Arbeitsweg einschlagen, die Aktentasche oder den Rucksack greifen, Die Jacke anziehen, blinken, bremsen und lenken, Türen öffnen, Treppen steigen, über Kreuzungen fahren, an einer roten Ampel halten…Welcher Automatisierungsgrad liegt vor?

Sie erinnern sich, wir nannten bereits einen Anteil von 80 bis 90%, den wir im Autopiloten unterwegs sind…und an etwas anderes denken als was wir gerade tun.

Sind Unterweisungen und ggfs. disziplinarische Maßnahmen vor diesem Hintergrund eigentlich zielführend? Unterweisungen zielen darauf ab, in einer bestimmten Situation bei Geistesgegenwart und situative Aufmerksamkeit eine bewusste Entscheidung zu treffen und die Regeln bewusst zu befolgen. Aber genau hier liegt doch das Problem: Wir sind zu 80% bis 90% des Tages im Autopiloten, Distraktoren sorgen dafür, dass wir mit den Augen und dem Kopf nicht bei der Sache sind.

Würde es dann nicht mehr Sinn machen, das Thema „Management der unterbewussten Steuerung“ in den Fokus zu nehmen? Was hält uns denn davon ab, im fraglichen Augenblick an das zu denken, was wir gerade tun?

Das Management (= Gestalten, Entwickeln und Steuern) unserer unterbewussten Routinen läßt sich an drei Situationen erklären:

Situation 1: Wenn wir geistesgegenwärtig sind, wenn wir die erforderliche situative Aufmerksamkeit haben (Augen und Kopf bei der Sache), dann sind wir sehr sicher unterwegs. Das gelingt uns nur nicht so einfach und erfordert eine entsprechende Gestaltung der Abläufe und des Lebens, und das zum Teil ganz individuell. In diesem Modus treffen wir auch die Vorbereitungen zur Vermeidung des Autopiloten oder für die Zeit im Autopiloten.

Situation 2: Wenn wir die Geistesgegenwart verlieren, schleichend oder adhoc, dann sollten wir das selbst schnell erkennen und gegensteuern. Wenn wir wissen, wie gefährlich Distraktoren für uns sind, wie sie sich ankündigen und wann sie zu erwarten sind, dann werden wir sie in Zukunft schneller erkennen, sie werden in uns etwas auslösen, nämlich die Rückkehr zur situativen Aufmerksamkeit und das Einleiten von Sofortmaßnahmen.

Situation 3: Wenn wir im Autopiloten unterwegs sind, also 80% des Tages, dann sollten unsere Routinen/unsere Automatismen zu den Ereignissen passen, die unerwartet passieren könnten.

Wir reflektieren Beinaheunfälle und durchdenken unsere Routinen und passen Sie an. Wir legen uns neue Gewohnheiten an oder wir verbessern ältere Gewohnheiten.

Erinnern wir uns an unsere Kindheit, oder denken wir an unsere Kinder und Enkel.

Bei jungen Menschen geht man von 10 bis 20 Verletzungen (Verhaltensfehlern) pro Woche aus, unter Aufsicht von Eltern, Betreuern und Geschwistern mehr oder weniger schwerwiegend. Das macht immerhin 500 bis 1000 Zwischenfälle pro Jahr.

Im Laufe der Jahre werden es weniger, wobei allerdings die gefährliche Energie größer wird: Man ist schneller unterwegs, die wirkenden Kräfte sind größer: E-Roller, E-Bikes, faszinierende Sportarten. Hinzukommt der Umgang mit Drogen, Alkohol und Medikamenten, ohne die notwendige Sorgfalt auszuüben und ohne Einsicht in die Tragweite.

Bei Erwachsenden geht man dann etwa von 10 – 20 Verletzungen (Verhaltensfehlern) im Jahr aus. Im Laufe der letzten 30 Jahre wurden in Sicherheitsschulungen bei Befragungen nach der Lebensunfallbilanz folgende Durchschnittswerte ermittelt:

Durchschnittlich hat ein Erwachsener 3-7 schwere Verletzungen (Krankenhaus), 8-12 leichte Verletzungen (Haus- und Facharzt) und (basierend auf den oben genannten Zahlen) 5.000 – 10.000 kleinere Verletzungen (Hausapotheke) erlitten.

Auf die Frage, wie viele der Vorfälle hätten tödlich ausgehen können, wenn sich die Situation etwas anders dargestellt hätte, werden Zahlen von 20 + genannt. Man beachte: Eine vierköpfige Familie beim Abendessen verfügt über 80 + Erfahrungen, die hätten tödlich ausgehen können.

Für viele sind die Zahlen im ersten Moment nicht greifbar, weil solche Ereignisse gerne verdrängt werden. Nimmt man sich etwas Zeit und schläft eine Nacht darüber, dann kommen die Erinnerungen. Sind wir sicher? Ist unser Leben sicher genug?

Bei diesem Thema müssen wir differenzieren zwischen der Arbeitswelt und dem Privatleben.

Und gleich vorab, der sicherste Ort auf der Welt ist der Arbeitsplatz. Die Unfallkassen führen akribisch Statistiken und liefern uns jedes Jahr die Zahlen. Es waren am Industriestandort Deutschland im Jahr 2023 920.000 meldepflichtige Unfälle (inklusive Wegeunfälle), davon 536 tödlich.

Die klassische Arbeitssicherheit hat die Unfallzahlen in den letzten 45 Jahren signifikant gesenkt, allerdings stagniert seit vielen Jahren der Trend nach unten.

Wie sieht es im privaten Bereich aus? Nun, zu Hause gibt es kein Arbeitssicherheits-Management-System, und das ist eindeutig an den Statistiken zu erkennen: Pro tödlichen Unfall im Arbeitsleben gibt es 11 tödliche Unfälle im Privatleben (verglichen werden die Personen in den Altersgruppen 18 bis 65), pro Unfall am Arbeitsplatz gibt es 8 Unfälle im Privatleben (auch hier werden nur die Altersgruppen 18 bis 65 verglichen). Offensichtlich haben wir im Privatleben wesentlich weniger Sicherheitsbewusstsein, Sicherheitsvorkehrungen, situative Aufmerksamkeit und wesentlich mehr Platz für Distraktoren. Nachvollziehbar und glaubwürdig?

Die Potenziale in der Gruppe der Arbeitnehmer liegen im Verhältnis 1 zu 11 bei der Vermeidung von tödlichen Unfällen und 1 zu 8 bei Reduzierung von Verletzungen eindeutig im Bereich jenseits des Werkstores.

Es ist einfach zu erkennen, die Frage lautet: Wie heben wir diese Potenziale jenseits des Werkstores?

Der SELFTY-Ansatz, durch den Arbeitgeber ins Leben gerufen, ist eine Ergänzung des bestehenden Arbeitssicherheits-Systems. Es ist kein Ersatz, sondern wirkt mit diesem zusammen und wird diesen bereichern. Z.B. werden arbeitsplatzbezogene Gefährdungsanalysen bisher nicht gestellte Fragen aufwerfen, es werden besonders gefährdete Risikogruppen identifiziert (z.B. Mütter), es werden gezielt Orte und Situationen und Zeiten identifiziert, in denen Distraktoren zu beachten sind, es werden unfallbedingte AU-Tage zu identifizieren und zu analysieren sein.

SELFTY knackt den erwähnten stagnierenden Trend bei der Reduzierung von Arbeitsunfällen und nutzt die Potenziale im Privatleben zur Reduzierung der unfallbedingten AU-Tage. Man könnte sagen: Gelernt und praktiziert wird auf der Arbeit, geübt wird im Privatleben. Und so entwickelt es sich meistens, weil im Privatleben 8 bis 11 mal so viele Anwendungsfälle zu verzeichnen sind und die SELFTY-Kompetenzen durch die Mitarbeitenden nicht am Werkstor abgelegt werden, im Kontrast zu den meisten örtlich bezogenen Sicherheitsregeln des Arbeitslebens.

Beachte: Der letzte Teil des Denkpfades war sehr sicherheitslastig. Vergessen Sie bitte nicht, SELFTY reduziert in seiner Breitenwirkung menschliche Fehler und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Reibungsverluste in den internen Abläufen.

Im Kern geht es um den Menschen und um Verhaltensänderungen, die zu einer signifikanten Reduzierung menschlicher Fehler führen.

Menschliche Fehler sind allgegenwärtig im Leben und verursachen vielfältige Störungen. In den Arbeitsprozessen beobachten wir unter anderem Verzögerungen, Korrekturen und Nacharbeiten, Ersatzleistungen, Enttäuschungen bis zu Vertrauensverlusten, Defizite bei Kommunikation und Zusammenarbeit, verlorene Aufträge, Stornierungen, finanzielle Rückschläge, oft in der Höhe und Tragweite nicht vollständig zu erfassen.

Wir erinnern uns: SELF und SAFETY!

SELFTY zielt darauf ab, Menschen mit einem Satz von acht Kompetenzen auszustatten. Diese Kompetenzen werden im Rahmen einer nachhaltigen Personal-Entwicklung  in die Kultur des Unternehmens integriert. Das Ausüben der Kompetenzen führt zu einem anderen Umgang mit dem SELBST. Verhaltensänderungen beinhalten bewusste Aktionen und unterbewusste Gewohnheiten und werden nach und nach 24/7 wirken.

Erreicht wird ein anderer Umgang mit der Umwelt unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des eigenen zentralen Nervensystems zu bestimmten Zeiten, an bestimmten Orten und unter Einfluss einer übersichtlichen Anzahl relevanter Distraktoren. Das Ziel ist eine Reduzierung von Fehlern und die Vermeidung daraus resultierender Gefährdungen für Körper und Seele. Die Wirkung ist bei den meisten Menschen so tiefgreifend, dass sie es SELF beachten, fördern, pflegen und weiterverbreiten.

Let’s talk SELFTY